Périnée

L’incontinence urinaire se définit comme une perte d’urine involontaire, objectivement démontrable et constituant un problème social ou d’hygiène.

Elle touche 5% de la population générale féminine essentiellement après 65 ans et survient surtout à l’effort.

L’incontinence se produit à l’effort lorsque la pression dans l’abdomen devient supérieure à la pression dans l’urètre par perte du support anatomique de cet organe (faiblesse de la paroi antérieure du vagin) ou lorsque les sphincters n’assurent plus leur fonction (insuffisance sphinctérienne).

Il existe de multiples facteurs favorisant cette pathologie : âge, le nombres de grossesses, les accouchements par voie basse, traumatismes obstétricaux (déchirure périnéale), surcharge pondérale et obésité, affaiblissement de la musculature abdominale ou à l’inverse une musculature trop développée, l’activité professionnelle (soulèvement de charges), la constipation et la toux chronique, la ménopause. Au départ, la patiente va constater des pertes urinaires pour des efforts importants, une toux ou des éternuements. A un stade ultérieur, les fuites apparaissent pour des efforts moindres tels que le fait de se lever, de monter des escaliers, voir même simplement à la marche. Ces fuites vont provoquées chez les patientes des modifications comportementales telles que l’augmentation de la fréquence des mictions, des mictions à vessie peu remplie, une précipitation inhabituelle pour aller aux toilettes et ce afin d’éviter les fuites que le médecin quantifie par le nombre de protections utilisées par jour. Mais le plus important et ce qui influencera le plus le traitement reste le retentissement psychologique et social. Le médecin recherchera d’autres symptômes évocateurs de troubles de la statique pelvienne, le plus souvent une descente d’organe ou prolapsus. La recherche de fuites urinaires se fera au repos, à l’effort, couchée puis debout. Peu d’examens complémentaires sont nécessaires, cependant le bilan urodynamique a un intérêt pour le diagnostic et surtout le pronostic.

Il comporte :

• Une mesure de la pression dans la vessie pendant le remplissage et la miction (cystomanométrie) grâce à la mise en place d’une sonde urinaire munie d’une tête de pression pour faire les mesures, la vessie étant remplie progressivement via la sonde. Cet examen dure 20 à 30 minutes. Il permet aussi d’étudier la contractilité de la vessie, la capacité vésicale (volume de remplissage) et la réactivité à la toux.

• Mesure de la pression dans l’urètre, celle-ci variant sur toute sa longueur (urétromanométrie). Elle inscrit sur une courbe le profil des pressions urétrales au repos (urétromanométrie statique) puis à l’effort (urétromanométrie dynamique).

• Mesure du débit urinaire lors de la miction (débitmétrie). L’intérêt réside dans la mesure du débit maximal du jet à la sortie de l’urètre.

Le traitement est dans un premier temps médical et fonctionnel avec une application locale d’oestrogènes qui permet d’améliorer la qualité de la vulve et de l’urètre (amélioration de la tonicité).

Cette application locale est essentiellement recommandée en pré-opératoire chez les patientes ménopausées. Le traitement fonctionnel consiste en la réalisation de séances de rééducation périnéale par des méthodes de kinésithérapie similaires à celles utilisées en post-accouchement. En l’absence d’amélioration sous traitement médical et fonctionnel ou en cas d’incontinence urinaire d’emblée très importante un traitement chirurgical sera proposé.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale soit :

• Par voie haute, opération nécessitant l’ouverture de la paroi abdominale ou l’utilisation de la coelioscopie (système vidéo permettant d’opérer dans l’abdomen sans avoir recours à une incision large).

• Par voie basse, c'est-à-dire par les voies naturelles, il s’agit de restaurer le support de l’urètre et du col vésical par diverses techniques dont la plus répandues actuellement consiste à passer des bandelettes artificielles sous l’urètre dans sa partie proximale (près de la vessie) et ainsi réaliser une sorte de hamac permettant d’assurer le soutènement de cet organe. La plus connue et ayant fait ses preuves est le TVT (Tension free Vaginal Tape).